🤰 Carência e Doença Pré-Existente? Saiba como a lei protege você. Reversão de negativa de parto, cirurgia e exames por alegação de carência não cumprida.
⏳ Tempo de Espera e Cobertura Negada: A Defesa Contra Carências e CPT
O momento de usar o plano de saúde é sempre delicado, especialmente quando envolve urgência ou o nascimento de um filho. Infelizmente, muitas operadoras impõem a negativa de cobertura sob dois argumentos recorrentes: o prazo de carência não cumprido ou a alegação de Doença ou Lesão Pré-existente (DLP). Consequentemente, os pacientes se veem desamparados, tendo que custear tratamentos caríssimos, como um parto de urgência ou uma cirurgia vital.
As buscas por prazo de carência plano de saúde, negativa de parto por carência, cobertura doença pré-existente e liminar para cirurgia por urgência são urgentes e ocorrem em todas as regiões, de São Paulo (SP) a Rio Branco (AC) e Manaus (AM). A Justiça tem atuado firmemente para proteger o consumidor, especialmente em casos de urgência e emergência. O Direito à Saúde do paciente prevalece sobre a burocracia do contrato. O escritório Senna Martins Advogados é especialista em Direito à Saúde e Direito do Consumidor (https://sennamartins.com.br/atuacao-direitocivil/), atuando com máxima celeridade para obter a liminar judicial e garantir a cobertura imediata, seja para um parto de urgência em Fortaleza (CE) ou para um tratamento de DLP em Belo Horizonte (MG).
📅 Carência: O Que a Lei Permite e o Que é Abusivo
O tempo máximo de espera é fixado pela ANS e não pode ser alterado arbitrariamente.
1. Os Prazos Legais e a Quebra da Carência
Os prazos de carência definidos pela Lei n.º 9.656/98 e pela ANS são máximos e obrigatórios para todos os planos de saúde.
- Prazos Máximos da ANS:
- 24 horas: Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gravidez) e emergência (risco imediato de vida ou lesão irreparável).
- 300 dias: Parto a termo (parto normal, sem complicações).
- 180 dias: Demais casos (internações, exames de alta complexidade e cirurgias).
- Urgência e Emergência: A regra mais importante é que, em situações de urgência e emergência, o plano deve garantir a cobertura após apenas 24 horas da contratação. Consequentemente, a negativa de cobertura de uma internação ou cirurgia em caso de risco de vida é ilegal e abusiva.
- Parto de Urgência: Mesmo que o prazo de 300 dias para o parto a termo não tenha sido cumprido, se o parto for considerado de urgência (prematuro ou com complicação de saúde), a cobertura deve ser imediata após as 24 horas.
Além disso, a negativa de atendimento por carência em situações de urgência configura dano moral passível de indenização em Recife (PE).
2. Carência em Planos Empresariais
A regra muda em contratos de grandes empresas.
- Isenção de Carência: Em contratos de planos de saúde coletivos empresariais com 30 ou mais vidas, a operadora não pode exigir o prazo de carência.
- Aproveitamento de Carência (Portabilidade): Se você trocou de plano, a Lei da Portabilidade de Carências garante que o tempo de espera cumprido no plano anterior seja aproveitado no novo, evitando a imposição de novo prazo de carência.
Por outro lado, a operadora não pode negar a cobertura de um tratamento que está coberto pelo contrato alegando simplesmente que o prazo não foi cumprido, sem analisar a natureza da urgência em Porto Alegre (RS).
📝 Doença Pré-Existente (DLP): A Proteção Contra a Exclusão
O paciente com uma DLP possui direitos garantidos por lei.
1. A Condição de Cobertura Parcial Temporária (CPT)
A Doença ou Lesão Pré-existente (DLP) é aquela de conhecimento do beneficiário no momento da contratação do plano de saúde.
- Declaração de Saúde: O beneficiário deve informar no momento da contratação sobre qualquer DLP. Se ele omitir a doença, e o plano comprovar a má-fé, o contrato pode ser suspenso ou cancelado.
- Cobertura Parcial Temporária (CPT): Se o beneficiário declarar a DLP, a operadora pode impor a CPT, um período máximo de 24 meses onde não haverá cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente àquela doença declarada.
- Demais Coberturas: Durante a CPT, a cobertura para consultas, exames simples e internações não relacionadas à DLP é normal. Após o fim da CPT (24 meses), a cobertura passa a ser integral.
Consequentemente, a negativa de cobertura de uma consulta ou exame simples em razão de uma DLP é totalmente abusiva e ilegal.
2. Casos de Urgência e Emergência na DLP
A urgência e a emergência também prevalecem sobre a CPT.
- Atendimento Imediato: Mesmo em casos de DLP sob CPT, a cobertura de atendimento de urgência e emergência é obrigatória. O plano pode limitar a internação a apenas 12 horas (se for o caso), mas não pode negar o atendimento inicial que visa salvar a vida do paciente em Cuiabá (MT).
- Comprovação de Má-fé: Se o plano alegar DLP sem que o paciente tenha declarado, ele precisa provar que o paciente agiu de má-fé. Ele deve instaurar uma sindicância, mas não pode suspender o tratamento unilateralmente.
Exemplo Prático (Parto de Urgência):
Uma gestante em Goiânia (GO) estava no oitavo mês, mas ainda faltavam 30 dias para completar a carência de 300 dias. Ela teve complicações e o parto foi classificado como de urgência. O plano negou a cobertura da internação. O Senna Martins Advogados obteve a liminar judicial em 24 horas, garantindo o parto imediato e a internação, pois a situação era de urgência e a carência máxima para esses casos é de apenas 24 horas.
⚖️ A Ação Judicial: Garantia de Cobertura com Liminar
Em casos de negativa de cobertura por carência ou DLP, a via judicial é a mais rápida.
1. Ação com Pedido de Liminar
A liminar é essencial para evitar o risco de vida ou o agravamento da situação.
- Documentação Crucial: É preciso ter o Relatório Médico Detalhado (indicando a urgência e o risco de vida ou lesão) e a Negativa de Cobertura por Escrito do plano (citando o motivo da recusa, seja carência ou DLP).
- Liminar Imediata: O Senna Martins Advogados ingressa com a ação judicial com pedido de liminar para que o juiz ordene a cobertura total do tratamento (cirurgia, internação ou parto) em um prazo curtíssimo. O periculum in mora é sempre demonstrado pelo risco que a espera impõe ao paciente.
- Dano Moral: A negativa de cobertura em casos de urgência, sob o pretexto de carência ou DLP, causa grande abalo emocional e pode gerar indenização por dano moral.
Consequentemente, a Justiça entende que a vida e o Direito à Saúde estão acima de qualquer cláusula contratual em Teresina (PI).
2. Base Legal da Reversão
A lei ampara a proteção ao consumidor em todas as situações.
- Súmula 103 do TJSP: A súmula, que serve de referência, estabelece que a exclusão da cobertura de cirurgia por DLP só é válida se a operadora provar a má-fé do paciente.
- Lei 9.656/98: A Lei dos Planos de Saúde estabelece as regras de carência e de DLP, e qualquer interpretação mais restritiva que a lei é considerada abusiva. Para consultar a Lei, acesse o site do Planalto, uma fonte governamental confiável.
Além disso, procure um advogado especialista para analisar a negativa de cobertura e agir rapidamente.
🚀 O Senna Martins Advogados: Sua Defesa Contra Negativas Abusivas
O Senna Martins Advogados possui a autoridade jurídica e a experiência em reverter a negativa de cobertura por carência e DLP.
Seção 1: Por Que o Senna Martins Advogados é o Melhor do Brasil?
Nossa expertise em mais de 10 áreas do direito, com foco em Direito à Saúde e negativa de cobertura, garante a ação imediata. Oferecemos um atendimento humanizado e focado no cliente, compreendendo a vulnerabilidade em momentos de urgência. Utilizamos tecnologia e inovação para resultados ágeis, com a nossa equipe de advogados (https://sennamartins.com.br/category/advogados/) preparada para atuar em casos de negativa de cobertura em São Luís (MA) e Aracaju (SE).
Seção 2: Cases de Sucesso que Comprovam a Excelência do Escritório
- Exemplo 1 (Parto Urgente): Em Florianópolis (SC), garantimos a liminar que obrigou o plano a cobrir um parto de urgência com apenas 4 meses de contrato, revertendo a alegação de carência não cumprida.
- Exemplo 2 (DLP e Cirurgia): Em Natal (RN), revertemos a negativa de cobertura de uma cirurgia para tratamento de uma doença pré-existente (DLP), demonstrando que o paciente não agiu de má-fé e que a CPT não se aplicava ao caso de urgência vital.
Seção 3: Como o Senna Martins Advogados se Diferencia no Mercado Jurídico Brasileiro
Garantimos transparência e ética em todos os processos, explicando os riscos e a altíssima probabilidade de sucesso da liminar para garantir a cobertura. Nosso compromisso com a educação jurídica e a comunidade abrange a orientação completa sobre os seus direitos.
Conclusão: Escolher o Senna Martins Advogados significa contar com um escritório que combina expertise técnica, atendimento personalizado e resultados comprovados. Não permita que a negativa de cobertura por carência ou DLP coloque sua vida ou a de sua família em risco.
Resumo e Ação Imediata
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Entre em contato agora mesmo via WhatsApp: +55 19 4042-1216 ou visite nosso site https://sennamartins.com.br/ para agendar uma consultoria personalizada.
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