Por Senna Martins Advogados
Nenhum paciente deveria ter a saúde agravada pela demora na autorização de um procedimento. Ainda assim, filas silenciosas em centrais de atendimento e negativas sem justificativa continuam entre as queixas mais frequentes contra planos de saúde no Brasil. A boa notícia é que esses prazos não são uma liberalidade da operadora: estão fixados em resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com força obrigatória, e o descumprimento abre caminho para medidas administrativas e judiciais.
Este artigo organiza, com base nas normas vigentes, os prazos que o beneficiário pode cobrar, a atualização mais recente da regra e os instrumentos jurídicos disponíveis quando o plano não responde.
Os prazos máximos de atendimento (RN 259/2011)
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS estabelece os prazos máximos que a operadora tem para garantir o atendimento ao beneficiário, contados em dias úteis a partir da solicitação:
| Serviço | Prazo máximo (dias úteis) |
|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 |
| Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta | 10 |
| Exames laboratoriais de análises clínicas e radiografias | 3 |
| Demais serviços de diagnóstico por imagem (ressonância, tomografia etc.) | 10 |
| Urgência e emergência | Imediato |
Um erro comum é confundir os prazos: os 3 dias úteis valem para exames laboratoriais básicos, não para consultas. Consulta básica é 7 dias; consulta com especialista é 14 dias. Conhecer a diferença evita cobrar um prazo que não existe ou deixar de agir quando o prazo real já venceu.
A atualização de 2025: PAC e internação eletiva (RN 623/2024)
Em vigor desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 trouxe a mudança mais relevante dos últimos anos: o prazo para a operadora responder sobre procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações eletivas foi reduzido de 21 para 10 dias úteis.
A mesma norma veda respostas genéricas como “em análise”: a operadora deve se manifestar de forma objetiva, aprovando ou negando o pedido. Para urgência e emergência, a resposta continua sendo imediata; para os demais casos assistenciais, o prazo é de até 5 dias úteis (regra já prevista na RN 395/2016), e para pedidos não assistenciais, 7 dias úteis.
O que configura o descumprimento
O silêncio ou a demora além dos prazos legais não é mera morosidade administrativa: é ilegalidade. Quando a operadora não responde no prazo, ou responde com evasivas, o beneficiário tem direito a exigir o cumprimento e, se necessário, recorrer ao Judiciário.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme nesse ponto. O STJ considera abusiva a negativa de cobertura para tratamento prescrito pelo médico quando a doença é coberta pelo contrato, e tem reconhecido o dever de ressarcimento quando o paciente precisa realizar o procedimento fora da rede após negativa indevida. Em casos de urgência com risco à vida, como no precedente envolvendo o implante de marca-passo, a corte determinou o ressarcimento integral do tratamento realizado fora da rede credenciada.
O que fazer quando o plano descumpre
O passo a passo recomendado:
- Formalize a solicitação. Guarde protocolo, data e número do atendimento. A prova do pedido é a base de tudo.
- Exija resposta por escrito. O beneficiário tem direito ao motivo da negativa, quando houver. Respostas genéricas são vedadas pela RN 623/2024.
- Registre reclamação na ANS. A agência tem canal oficial de atendimento ao consumidor e pode aplicar sanções administrativas à operadora.
- Acione o Procon. A relação entre beneficiário e plano de saúde é de consumo, e o Procon pode notificar e multar a operadora.
- Busque o Judiciário. Em casos de urgência ou risco ao tratamento, é possível obter liminar para obrigar o plano a autorizar o procedimento em poucos dias, com pedido de indenização por danos morais e materiais quando cabível.
A via judicial costuma ser a mais eficaz nos casos graves, porque a liminar pode ser concedida em regime de urgência, antes mesmo da citação da operadora.
Conclusão
Os prazos dos planos de saúde são direitos objetivos, fixados em normas da ANS e reforçados pela jurisprudência do STJ. O silêncio da operadora não é demora tolerável: é descumprimento que autoriza medidas administrativas e judiciais, inclusive com pedido de tutela de urgência.
Conhecer os prazos é o primeiro passo; saber exigi-los é o que faz a diferença entre esperar e garantir o tratamento. O Senna Martins Advogados está à disposição para orientar beneficiários em todas as etapas, da análise do contrato à propositura de ações contra a operadora.
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Fontes de conferência:
- ANS, RN 259/2011 (prazos máximos de garantia de atendimento), texto oficial gov.br/ans.
- ANS, RN 395/2016 (prazo de resposta às solicitações de cobertura, 5 dias úteis), texto oficial bvsms.saude.gov.br.
- ANS, RN 623/2024 (DOU 17/12/2024; em vigor 01/07/2025; PAC e internação eletiva em 10 dias úteis; veda respostas genéricas), texto oficial in.gov.br.
- STJ, AgRg no REsp 1.500.631 (aplicação do CDC e Súmula 469/STJ aos planos de saúde).
- STJ, AgInt no REsp 1.682.692 (abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito).
- STJ, notícia de 06/07/2022 (ressarcimento por cirurgia realizada fora da rede após negativa indevida com risco de morte).
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