Um medicamento de alto custo pode custar milhares de reais por mês — e, muitas vezes, é a única esperança de tratamento para doenças graves, raras ou crônicas. Quando o plano de saúde nega a cobertura, o paciente fica entre a doença e o bolso. A boa notícia: a negativa pode ser ilegal, e a Justiça vem garantindo o fornecimento em milhares de casos.
Quando o plano deve cobrir
O plano de saúde deve cobrir o medicamento quando:
- ele é indicado pelo médico assistente para a doença do paciente;
- há comprovação científica de eficácia (ou recomendação de órgão técnico, como a Conitec);
- o uso é hospitalar, ambulatorial ou o medicamento integra as coberturas obrigatórias.
Pelo entendimento do STJ, o fato de o medicamento não estar no rol da ANS não exime o plano de custeá-lo quando há comprovação científica da necessidade. A Lei 14.454/2022 reforçou essa obrigação, e o STF, em 2025, reconheceu a taxatividade mitigada do rol.
A exceção: medicamentos de uso domiciliar
Medicamentos de uso exclusivamente domiciliar podem ser excluídos da cobertura (art. 10, VI, da Lei 9.656/98). Mas a exceção é interpretada restritivamente: se o medicamento é usado em ambiente hospitalar, ambulatorial ou é indispensável ao tratamento, o plano responde. Cada caso exige análise técnica.
Como agir
- Exija a negativa por escrito com justificativa.
- Reúna prescrição médica, laudos, exames e, se possível, parecer de outro especialista.
- Registre reclamação na ANS.
- Busque a via judicial — a liminar pode obrigar o plano a fornecer o medicamento em dias.
Conclusão
A negativa de medicamento de alto custo não é definitiva. Com a documentação certa, a Justiça pode obrigar o plano a fornecer o tratamento. O Senna Martins Advogados está à disposição para atuar em casos de negativa de medicamentos, da análise do caso à obtenção de liminar.
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