O rol de procedimentos da ANS lista as coberturas mínimas obrigatórias dos planos de saúde. Por muito tempo, os planos usaram o rol como “teto” para negar tudo o que não estava listado. Essa interpretação caiu: o STF reconheceu a taxatividade mitigada do rol, e hoje tratamentos fora da lista podem e devem ser cobertos em várias situações.
O que mudou com a taxatividade mitigada
Em 2022, o STF (Tema 1.234) definiu que o rol é taxativo quanto ao que é mínimo obrigatório, mas mitigado quanto ao que pode ser coberto: a lista não é fechada. Em setembro de 2025, a Corte consolidou o entendimento, fixando os critérios para a cobertura de procedimentos não listados.
Pela Lei 14.454/2022, o plano deve cobrir o tratamento fora do rol quando houver:
- comprovação de eficácia segundo a medicina baseada em evidências;
- recomendações de órgãos técnicos (Conitec, comitês de especialidades);
- ou, excepcionalmente, demonstração de que as alternativas do rol não são eficazes.
O que isso significa na prática
Negativas de medicamentos, terapias, exames e procedimentos inovadores baseadas apenas na ausência do rol são, em regra, ilegais. O foco deixou de ser a lista e passou a ser a evidência científica da necessidade.
Como agir
A prescrição médica detalhada, os estudos que comprovam a eficácia e a negativa por escrito do plano formam a base da ação. O Senna Martins Advogados está à disposição para avaliar se o seu caso preenche os critérios da taxatividade mitigada e buscar a cobertura, inclusive com liminar.
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