Sua empresa recebeu um reajuste de 30%, 50% ou até 200% no plano de saúde coletivo — com a justificativa de “aumento da sinistralidade”? Essa é uma realidade que atinge a maioria dos contratos no Brasil: hoje, 84% dos 53 milhões de vínculos de planos de saúde são de natureza coletiva (empresariais ou por adesão).

Mas o reajuste por sinistralidade não é uma carta branca para a operadora. O STJ tem delimitado os requisitos — e reajustes abusivos podem ser revertidos judicialmente, com devolução dos valores pagos a maior. Entenda como funciona.

O que é a sinistralidade?

A sinistralidade é a relação entre o que a operadora gastou com os beneficiários do grupo (despesas assistenciais) e o que recebeu (receitas/prêmios) no período. Em termos simples: é a conta de quanto o grupo usou o plano.

Quando a utilização do grupo ultrapassa a meta contratual — geralmente estipulada entre 70% e 80% —, a operadora aciona a cláusula do reajuste por sinistralidade, além do reajuste anual e da variação de custos médico-hospitalares (VCMH).

A diferença: plano individual × plano coletivo

A regra é diferente para cada modalidade:

Planos individuais e familiares:

• Os reajustes anuais são fixados pela ANS (índice oficial)
• O consumidor tem proteção direta da agência reguladora

Planos coletivos (empresariais e por adesão):

• Existe liberdade de repactuação — o reajuste é negociado entre a operadora e a empresa contratante
• A ANS acompanha o reajuste para monitoramento da evolução dos preços e prevenção de abusos — mas não fixa o índice
• Por isso, não se aplicam automaticamente os percentuais da ANS para planos individuais

Importante: o STJ (3ª Turma, 2026) confirmou que o reajuste por sinistralidade em planos coletivos não é abusivo por si só — e que não cabe aplicar, de forma automática, os índices da ANS para planos individuais. Mas o reajuste precisa ser justificado e comprovado.

A base legal: RN 565/2022 da ANS

A Resolução Normativa 565/2022 da ANS disciplina o agrupamento de contratos coletivos (empresariais e por adesão) para fins de cálculo e aplicação de reajuste, e estabelece as regras contratuais que os contratos coletivos devem prever:

• Regras claras de reajuste — o contrato deve prever expressamente as regras de aplicação
• Mensuração com base em índice oficial — sem projeções (art. 17)
• Limite de 12 meses — o reajuste deve estar limitado ao apurado com base em 12 meses ininterruptos (art. 18)
• Transparência — a operadora deve demonstrar o fundamento do reajuste

O requisito essencial: a justificação prévia

O ponto central definido pelo STJ é que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado se demonstrado — a partir de extrato pormenorizado — o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.

REsp 1.848.022/DF (rel. Min. Moura Ribeiro): O STJ especificou que a demonstração precisa ser feita com justificação prévia — a operadora deve comprovar, com dados atuariais, o aumento real da sinistralidade. Sem essa demonstração, o reajuste é abusivo.

REsp 2.218.585/SP (rel. Min. Daniela Teixeira, 2025): O STJ manteve decisão que afastou reajuste de 29,90% por sinistralidade e determinou a aplicação dos índices da ANS — porque a operadora não apresentou os cálculos que justificassem o percentual.

Quando o reajuste é abusivo?

O reajuste por sinistralidade é abusivo quando:

1. Falta justificação — a operadora não apresenta extrato pormenorizado com os dados atuariais
2. Percentual desproporcional — o aumento não corresponde ao incremento real da sinistralidade
3. Ausência de previsão contratual — o contrato não prevê expressamente a cláusula de reajuste por sinistralidade
4. Aplicação cumulativa indevida — reajuste por sinistralidade somado a outros índices sem base
5. Desvantagem exagerada — o aumento viola o equilíbrio contratual (art. 51 do CDC)

Exemplos de decisões:

• Reajuste de mais de 1.000% (de R$ 390 para R$ 4,7 mil) anulado pelo STJ (Min. Herman Benjamin) — sob justificativa de sinistralidade e custos assistenciais
• Reajuste superior a 200% — TJRJ reconheceu desvantagem excessiva aos consumidores idosos, violando boa-fé e equilíbrio contratual
• TJ/SP — limitou reajuste de plano coletivo ao índice da ANS quando a operadora não apresentou os cálculos

O conceito de “falso coletivo”

Um dos temas mais atuais: o “falso coletivo” (ou “coletivo atípico”) — contrato formalmente empresarial, mas com número reduzido de beneficiários (ex.: 2, 3 ou 5 pessoas, geralmente da mesma família).

Nesses casos, a jurisprudência reconhece que o contrato deve ser tratado como plano individual ou familiar:

• Aplica-se o CDC e o regramento dos planos individuais
• Os reajustes devem seguir os índices da ANS — não o reajuste por sinistralidade
• A perícia atuarial pode ser dispensada

STJ (Min. Isabel Gallotti, 2026): A ministra manteve a aplicação dos índices da ANS a contrato reconhecido como “falso coletivo” — com apenas 5 beneficiários — negando recurso da operadora.

STJ (2025, REsp sobre falso coletivo): Contrato formalmente designado como coletivo que atende a núcleo familiar restrito → aplicação dos reajustes da ANS, não por sinistralidade.

Como reverter o reajuste abusivo?

1. Reúna a documentação essencial

• Contrato do plano — para verificar as cláusulas de reajuste
• Comunicados de reajuste — com os percentuais aplicados
• Extratos e faturas — comprovando os valores cobrados
• Documentação da operadora — se houver justificativa apresentada

2. Ajuíze ação revisional A ação pede:

• Declaração de abusividade do reajuste
• Substituição pelo índice adequado — geralmente os índices da ANS ou o apurado por perícia atuarial
• Devolução dos valores pagos a maior — com correção monetária e juros
• Tutela de urgência — para suspender o reajuste abusivo durante o processo

3. Acompanhe a perícia atuarial Em muitos casos, o juiz determina perícia atuarial para apurar o índice adequado e restabelecer o equilíbrio contratual — com base nos cálculos da sinistralidade real.

4. Atenção à prescrição A jurisprudência reconhece a prescrição trienal para a cobrança da devolução de valores pagos a maior — é preciso agir dentro do prazo.

O que fazer na prática?

Se sua empresa recebeu reajuste abusivo:

1. Exija a justificativa por escrito — a operadora deve apresentar o extrato pormenorizado da sinistralidade
2. Verifique o contrato — a cláusula de reajuste por sinistralidade está prevista?
3. Confira o número de beneficiários — se for “falso coletivo”, os índices da ANS se aplicam
4. Ajuíze a ação revisional — com tutela de urgência para suspender o reajuste
5. Peça a devolução dos valores — pagos a maior, com correção e juros
6. Busque orientação especializada — a estratégia depende do contrato, do número de vidas e da documentação

Conclusão

O reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos empresariais não é abusivo por si só — mas exige justificação prévia e comprovação (STJ, REsp 1.848.022/DF). A operadora deve demonstrar, com extrato pormenorizado e dados atuariais, o incremento real entre despesas assistenciais e receitas (RN 565/2022 da ANS).

Quando o reajuste é abusivo — sem justificativa, desproporcional ou sem previsão contratual —, a ação revisional permite a substituição pelo índice adequado e a devolução dos valores pagos a maior. E, no caso de “falso coletivo” (poucos beneficiários), os índices da ANS se aplicam (STJ, Min. Isabel Gallotti, 2026).

Se sua empresa ou seu plano coletivo recebeu um reajuste abusivo por sinistralidade, a orientação de um advogado de Direito da Saúde é essencial para verificar a abusividade, suspender o aumento e recuperar os valores pagos a maior.

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⚙️ FAQ

1. O que é o reajuste por sinistralidade? É o reajuste aplicado quando a utilização do grupo (despesas assistenciais) ultrapassa a meta contratual (geralmente 70% a 80% das receitas). A operadora aciona a cláusula contratual para recompor o equilíbrio financeiro.
2. O reajuste por sinistralidade é abusivo? Não por si só. O STJ (REsp 1.848.022/DF) exige que a operadora demonstre, com extrato pormenorizado e dados atuariais, o incremento real da sinistralidade. Sem essa justificação, o reajuste é abusivo e pode ser revertido.
3. Os índices da ANS se aplicam aos planos coletivos? Em regra, não automaticamente — os planos coletivos têm liberdade de repactuação. Mas, no caso de “falso coletivo” (poucos beneficiários, geralmente da mesma família), a jurisprudência aplica os índices da ANS para planos individuais.
4. Como reverter um reajuste abusivo? Por ação revisional, pedindo a declaração de abusividade, a substituição pelo índice adequado (ANS ou perícia atuarial), a devolução dos valores pagos a maior e tutela de urgência para suspender o reajuste.
5. O que é o “falso coletivo”? É o contrato formalmente empresarial, mas com número reduzido de beneficiários (ex.: 2 a 5 pessoas da mesma família). A jurisprudência trata esses contratos como planos individuais/familiares, aplicando os índices da ANS (STJ, Min. Isabel Gallotti, 2026).

📚 Fontes de referência

[1] ANS — Resolução Normativa 565/2022: agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação de reajuste; regras contratuais (arts. 17 e 18 — mensuração com base em índice oficial e limite de 12 meses). Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMzNw==

[2] STJ — REsp 1.848.022/DF (rel. Min. Moura Ribeiro): o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado se demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano — justificação prévia. Cobertura: JOTA (23/05/2024) e Bento Muniz (06/04/2024).

[3] STJ — REsp 2.218.585/SP (rel. Min. Daniela Teixeira, 2025): afastado reajuste de 29,90% por sinistralidade e determinada a aplicação dos índices da ANS — operadora não apresentou os cálculos.

[4] STJ — 3ª Turma (2026): confirmada a validade do reajuste por sinistralidade em planos coletivos; não cabe aplicar automaticamente os percentuais da ANS para planos individuais. Cobertura: Migalhas (20/01/2026).

[5] STJ — Min. Isabel Gallotti (24/05/2026): mantida a aplicação dos índices da ANS a contrato reconhecido como “falso coletivo” (5 beneficiários). Cobertura: Migalhas.

[6] Migalhas — Reajuste abusivo em plano de saúde coletivo (2026): 84% dos 53 milhões de vínculos são coletivos; sinistralidade como critério e a necessidade de explicação. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/458835/reajuste-abusivo-em-plano-de-saude-coletivo