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Direito à Saúde: conheça seus direitos e proteja seu tratamento

O plano de saúde negou uma cirurgia essencial? O reajuste veio com um percentual absurdo? O medicamento de alto custo foi recusado? Se você respondeu sim a alguma dessas perguntas, saiba: a negativa pode ser abusiva — e a lei está do seu lado.

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição (art. 196): “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. E, quando o assunto é plano de saúde, existe um conjunto de regras que protege o beneficiário contra abusos. Entenda como funciona.

O que é o direito à saúde?

O direito à saúde é a garantia de acesso a serviços de saúde de qualidade — pelo SUS (sistema público) e pelos planos de saúde (sistema privado). Ele é um direito fundamental (art. 196 da CF) e, nas relações com planos de saúde, é protegido por:

  • Lei 9.656/1998 — a Lei dos Planos de Saúde
  • Código de Defesa do Consumidor — o beneficiário é consumidor
  • Regras da ANS — a Agência Nacional de Saúde Suplementar
  • Jurisprudência dos tribunais — STJ e STF

Os direitos do beneficiário de plano de saúde

1. Cobertura obrigatória O plano deve cobrir os procedimentos previstos no rol da ANS — a lista de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória. Desde 2022, o STJ entende que o rol é taxativo com possibilidades de exceção (taxatividade mitigada): em situações específicas, o plano deve cobrir tratamentos não previstos na lista.

2. Tratamento fora do rol (Lei 14.454/2022) A Lei 14.454/2022 estabeleceu os critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol. O plano deve custear quando:

  • Há prescrição médica fundamentada por especialista
  • Não existe alternativa terapêutica eficaz no rol (ou ela foi esgotada)
  • O tratamento tem registro na Anvisa
  • Há evidências científicas de eficácia e segurança
  • Não houve indeferimento expresso da incorporação pela ANS

3. Medicamentos de alto custo O plano pode ser obrigado a custear medicamentos de alto custo — inclusive fora do rol e, em casos excepcionais, sem registro na Anvisa (quando a doença é rara e não há alternativa, conforme o Tema 990/STJ).

4. Home care (internação domiciliar) O home care é desdobramento da internação hospitalar — se o plano cobre a internação, deve cobrir o home care substitutivo quando há indicação médica (Súmula 90/TJ-SP).

5. Cirurgias reparadoras As cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais — como as pós-bariátrica — são de cobertura obrigatória quando indicadas pelo médico assistente (Tema 1.069/STJ).

6. Reajustes justificados Os reajustes devem ser justificados e comprovados. No caso dos planos coletivos, a operadora deve demonstrar o aumento real da sinistralidade (STJ). Reajustes abusivos podem ser revertidos judicialmente.

As negativas abusivas mais comuns

  1. “Não está no rol da ANS” — o rol é taxativo com exceções; quando os requisitos da Lei 14.454/2022 estão presentes, a negativa é abusiva
  2. “É procedimento estético” — cirurgias reparadoras pós-bariátrica não são estéticas (Tema 1.069/STJ)
  3. “Home care não está previsto” — o home care é modalidade de internação; a cláusula que o exclui é abusiva (Súmula 90/TJ-SP)
  4. “Medicamento sem registro na Anvisa” — em casos excepcionais (doença rara sem alternativa), o plano deve custear (Tema 990/STJ)
  5. “Reajuste por sinistralidade” — sem comprovação do aumento real, o reajuste é abusivo (STJ)
  6. “Carência não cumprida” — em urgências e emergências, a carência não pode impedir o atendimento

O que fazer diante de uma negativa?

1. Peça a negativa por escrito A justificativa formal do plano é essencial para a análise do caso.

2. Reúna a documentação médica Laudos, relatórios, prescrições e exames que comprovem o diagnóstico e a necessidade do tratamento.

3. Notifique o plano Formalize o pedido de reconsideração, com a documentação médica.

4. Registre reclamação na ANS A ANS pode atuar administrativamente contra a operadora.

5. Procure um advogado Em casos urgentes, é possível obter tutela de urgência — o tratamento começa em poucos dias, antes da decisão final.

Quando procurar um advogado de Direito à Saúde?

  • Negativa de cobertura de cirurgia, exame ou tratamento essencial
  • Medicamento de alto custo negado (inclusive fora do rol ou sem registro na Anvisa)
  • Reajuste abusivo em plano individual, coletivo ou “falso coletivo”
  • Home care negado para idoso ou paciente com necessidade de internação domiciliar
  • Cirurgia reparadora negada como “estética”
  • Erro médico ou falha de atendimento em hospital
  • Cancelamento ou suspensão indevida do contrato
  • Negativa por carência em situação de urgência

Conclusão

O direito à saúde é um direito fundamental — e, nas relações com planos de saúde, o beneficiário tem proteção legal robusta: cobertura obrigatória, tratamentos fora do rol em situações excepcionais (Lei 14.454/2022), medicamentos de alto custo, home care, cirurgias reparadoras e reajustes justificados.

A negativa abusiva não é a palavra final — a Justiça pode reverter a recusa com tutela de urgência, garantindo o tratamento em poucos dias. Se você ou um familiar teve um direito de saúde violado, saiba que a lei está do seu lado — e que buscar orientação especializada é o caminho para proteger seu tratamento.

Teve um tratamento negado pelo plano de saúde ou tem dúvidas sobre seus direitos? Fale com a Senna Martins Advogados.

⚙️ FAQ

  1. O que é o direito à saúde? É o direito fundamental de acesso a serviços de saúde de qualidade (art. 196 da CF) — pelo SUS e pelos planos de saúde, protegido pela Lei 9.656/1998, pelo CDC e pelas regras da ANS.
  2. O plano de saúde pode negar tratamento fora do rol da ANS? Em regra, o rol é taxativo com exceções. Quando há prescrição médica fundamentada, registro na Anvisa, evidências científicas e esgotamento da alternativa terapêutica, o plano deve custear (Lei 14.454/2022).
  3. O plano é obrigado a cobrir medicamento de alto custo? Sim, em muitas situações — inclusive fora do rol e, em casos excepcionais (doença rara sem alternativa), sem registro na Anvisa (Tema 990/STJ).
  4. O que fazer se o plano negar meu tratamento? Pedir a negativa por escrito, reunir a documentação médica, notificar o plano, registrar reclamação na ANS e procurar um advogado — em casos urgentes, a tutela de urgência garante o tratamento em poucos dias.
  5. Reajuste abusivo pode ser revertido? Sim. Os reajustes devem ser justificados e comprovados. No caso de planos coletivos, a operadora deve demonstrar o aumento real da sinistralidade — sem comprovação, o reajuste é abusivo e pode ser revertido judicialmente.

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Institucionais:

📚 Fontes de referência

[1] Constituição Federal — art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”.

[2] Lei 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde: art. 10 (cobertura obrigatória), art. 10, §13 (critérios para tratamentos fora do rol, incluído pela Lei 14.454/2022).

[3] Lei 14.454/2022 — Critérios para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm

[4] STJ — Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista (EREsp 1.886.929, 08/06/2022). Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

[5] STJ — Tema 990 (medicamento não registrado na Anvisa: regra de não obrigatoriedade, com exceções em casos excepcionais). Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/precedentes-qualificados-na-visao-do-tjdft/direito-da-saude/plano-de-saude/tema-990-plano-de-saude-medicamento-nao-registrado-anvisa

[6] STJ — Tema 1.069 (cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica: cobertura obrigatória). Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/21092023-Segunda-Secao-fixa-teses-sobre-obrigacao-de-plano-de-saude-custear-cirurgia-plastica-apos-bariatrica.aspx

[7] Súmula 90/TJ-SP — É abusiva a cláusula que exclui o home care havendo indicação médica.