💊 Entenda seus direitos contra a Negativa de Tratamento do Plano de Saúde, regras de Carência e como obter Cirurgia de Urgência.
O Direito à Saúde é um dos pilares da vida digna e um tema de intensa busca judicial. A recusa em cobrir procedimentos, medicamentos de alto custo ou cirurgias de urgência pelos Planos de Saúde é uma realidade preocupante que atinge milhares de brasileiros em todas as regiões, de Macapá (AP) a João Pessoa (PB).
Termos como “plano de saúde negou cirurgia o que fazer”, “negativa de tratamento oncológico” e “cobertura plano de saúde carência” são frequentemente pesquisados. Isso demonstra a luta diária de pacientes para garantir o acesso a tratamentos essenciais. Este artigo, elaborado pelo Senna Martins Advogados, é um guia essencial para você entender o papel da ANS, reverter a Negativa de Tratamento, exigir Cirurgia de Urgência e conhecer os seus direitos contra o Plano de Saúde.
🎯 Palavras-chave de Foco: Direito à Saúde, Plano de Saúde, Negativa de Tratamento, Cirurgia de Urgência, Carência.
1. O Contrato de Vida: Seus Direitos no Plano de Saúde
O Plano de Saúde é regido pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele é um contrato de adesão, o que significa que o consumidor tem menos poder de negociação e, por isso, a lei o protege mais.
A Cobertura Obrigatória e o Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a lista mínima de procedimentos, exames, medicamentos e cirurgias que o Plano de Saúde deve obrigatoriamente cobrir (Rol de Procedimentos).
- Rol Exemplificativo: Em 2022, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que, se um tratamento não estiver na lista, mas for essencial para a recuperação do paciente, o Plano de Saúde não pode negar a cobertura.
- Medicamentos Off-Label: O uso de medicamentos para uma finalidade diferente daquela registrada na bula (off-label) também deve ser coberto, desde que haja respaldo médico e científico que justifique a escolha.
LSI Keyword: As buscas por “Rol ANS taxativo ou exemplificativo” e “cobertura de exames de alto custo” refletem as dúvidas sobre a amplitude da cobertura.
Carência: Os Prazos Legais
O período de Carência é o tempo que você deve esperar após a assinatura do contrato para usar determinados serviços do Plano de Saúde. A lei estabelece limites máximos que não podem ser ultrapassados:
- 24 horas: Casos de urgência e emergência, como a necessidade de Cirurgia de Urgência.
- 180 dias: Demais casos (consultas, exames, internações e cirurgias eletivas).
- 300 dias: Partos a termo (partos normais).
- 24 meses: Doenças ou lesões preexistentes (DPL).
2. A Batalha Contra a Negativa de Tratamento
A Negativa de Tratamento é o ato do Plano de Saúde de se recusar a autorizar ou custear um procedimento indicado pelo médico. Essa recusa, muitas vezes, é abusiva e pode ser revertida judicialmente com urgência.
O Que Configura Abuso na Negativa de Tratamento?
A recusa pode ocorrer por diferentes motivos, mas alguns são considerados ilegais pela Justiça.
- Alegação de Tratamento Experimental: Muitas vezes, o Plano de Saúde alega que um medicamento ou técnica é experimental para negar a cobertura. Se houver comprovação científica da eficácia, o juiz costuma determinar a cobertura imediata.
- Não Cobertura de Home Care: A recusa em fornecer assistência domiciliar (Home Care) quando o paciente precisa de desospitalização e a internação domiciliar é a opção mais adequada também é considerada abusiva pelos tribunais.
Exemplo Prático (Medicamento Oncológico): Uma paciente em Manaus (AM) teve a Negativa de Tratamento para um medicamento oncológico novo. O Plano de Saúde alegou que o medicamento não estava no Rol da ANS. O Advogado à Saúde do Senna Martins Advogados ingressou com um Mandado de Segurança com pedido liminar, provando que a negativa colocava a vida da cliente em risco. A liminar foi concedida em 48 horas, obrigando o Plano de Saúde a custear o tratamento imediatamente.
A Urgência da Cirurgia de Urgência
Em casos de Cirurgia de Urgência ou emergência (risco imediato de lesão grave ou morte), o Plano de Saúde é obrigado a cobrir o atendimento integralmente após 24 horas da contratação.
- Reversão Imediata: Se o Plano de Saúde negar a Cirurgia de Urgência (muitas vezes alegando que o caso não é urgente), o Advogado à Saúde deve agir com extrema rapidez, buscando uma liminar judicial para salvar a vida do paciente.
3. Ações Estratégicas: Doenças Preexistentes e Reajustes
Além das negativas de tratamento, o Direito à Saúde lida com a proteção do consumidor contra práticas abusivas de reajuste e exclusão por doença preexistente.
Doenças ou Lesões Preexistentes (DPL)
O Plano de Saúde tem o direito de aplicar a Carência de 24 meses (Cobertura Parcial Temporária – CPT) para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados à doença preexistente.
- Exclusão Abusiva: A DPL só pode ser aplicada se o Plano de Saúde provar que o contratante sabia da doença na hora da assinatura (muitas vezes, mediante perícia). A operadora não pode simplesmente negar o tratamento por suspeita.
- Opção pelo Agravo: O contratante pode optar por pagar um adicional mensal (agravo) e ter cobertura integral, inclusive para a doença preexistente, em menos tempo.
LSI Keyword: As buscas por “portabilidade plano de saúde” e “reajuste anual plano de saúde” mostram a preocupação com os custos e a continuidade do serviço.
Reajustes Abusivos de Mensalidade
Os reajustes do Plano de Saúde ocorrem por dois motivos:
- Anual (VCMH): Reajuste por variação dos custos médicos e hospitalares (autorizado pela ANS).
- Por Faixa Etária: Aumentos permitidos em determinadas idades (especialmente acima de 60 anos). O Estatuto do Idoso proíbe reajustes abusivos que visem a expulsão do idoso do Plano de Saúde.
Exemplo Prático (Reajuste Abusivo): Uma idosa em Recife (PE) teve um aumento de 50% na mensalidade do Plano de Saúde ao completar 60 anos. O Senna Martins Advogados moveu a ação, provando a abusividade do aumento, conseguindo a redução imediata da mensalidade e a restituição dos valores pagos a mais.
Legislação: O Direito à Saúde é amplamente fundamentado na Constituição Federal (Art. 196), na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
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O tempo é o fator mais crítico no Direito à Saúde. Uma Negativa de Tratamento pode ser fatal. O Senna Martins Advogados possui Advogados à Saúde especializados, focados em obter decisões judiciais urgentes (liminares) para garantir Cirurgia de Urgência, medicamentos e internações. Nossa Expertise em mais de 10 áreas do direito, incluindo Direito do Consumidor e Direito Civil, garante uma defesa completa e estratégica contra as práticas abusivas dos Planos de Saúde.
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- Exemplo 1: Liminar para Cirurgia de Urgência: Em Porto Alegre (RS), o Plano de Saúde negou uma Cirurgia de Urgência cardíaca, alegando falta de cobertura para o material. Conseguimos a liminar que autorizou o procedimento em menos de 24 horas, salvando a vida do paciente.
- Exemplo 2: Cobertura de Tratamento Multidisciplinar: Uma criança com autismo em São Paulo (SP) teve o tratamento multidisciplinar (fono, terapia ocupacional e psicoterapia) limitado pelo Plano de Saúde. A ação judicial garantiu o tratamento integral e sem limites de sessões, conforme a prescrição médica.
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Conclusão: Sua Saúde Não Pode Esperar
O Plano de Saúde tem o dever de cobrir o tratamento que garante a sua saúde. Não aceite uma Negativa de Tratamento ou um atraso na Cirurgia de Urgência que possa colocar sua vida em risco. O Advogado à Saúde é seu aliado para fazer valer a lei e proteger seu direito mais fundamental.
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