Meta Descrição: Plano negou tratamento fora do rol da ANS? Veja como a Lei 14.454 garante seu direito e como obter liminar judicial urgente. Acesse!
Receber a notícia de que um tratamento, cirurgia ou medicamento prescrito pelo seu médico foi recusado pelo plano de saúde gera angústia e revolta. A justificativa das operadoras é quase sempre a mesma: “o procedimento não consta no rol de cobertura da ANS”.
Essa recusa arbitrária coloca a vida e a recuperação do paciente em risco imediato, transformando uma batalha médica em uma desgastante disputa burocrática.
Seja você um paciente em busca de imunoterapia em Manaus, um segurado aguardando cirurgia robótica em São Paulo, um usuário em Brasília ou um morador na região de Vinhedo, as leis que garantem a cobertura de tratamentos essenciais possuem validade em todo o território nacional.
O que é o rol da ANS e qual o seu objetivo?
O rol de procedimentos e eventos em saúde é uma lista mantida e atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ele estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória que todos os planos de saúde do país devem oferecer aos seus usuários.
O objetivo inicial do rol é garantir um padrão mínimo de qualidade e atendimento na medicina suplementar brasileira.
O problema central é que a medicina evolui muito mais rápido do que a burocracia governamental. Tratamentos inovadores e medicamentos modernos que salvam vidas costumam demorar anos para entrar na lista oficial da ANS, deixando os pacientes desamparados.
O que diz a lei sobre procedimentos e tratamentos fora do rol da ANS?
A relação entre os segurados e as operadoras é regida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)
.
Após anos de debates sobre se o rol seria taxativo ou exemplificativo, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022
, que acabou com as dúvidas e protegeu definitivamente o consumidor.
Art. 10, § 13 (Lei 9.656/98): Em caso de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de saúde…
A lei estabeleceu expressamente que o rol da ANS serve apenas como referência básica de cobertura, não sendo um teto insuperável.
Quais os requisitos para o plano cobrir tratamento fora do rol da ANS?
definiu critérios técnicos claros para que a operadora seja obrigada a custear o tratamento fora da lista oficial.
Para ter direito ao fornecimento do tratamento ou medicamento fora do rol, basta preencher um dos seguintes requisitos previstos em lei:
- Comprovação Científica: Existência de comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU
- Recomendação Técnica: Recomendação expressa pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de referência internacional consagrado.
O plano de saúde pode recusar a indicação feita pelo médico?
Não. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que quem determina o tratamento adequado para o paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde.
O STJ consolidou na Súmula 608 a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Se a doença possui cobertura contratual, o plano não pode limitar a escolha dos meios curativos ou medicamentos necessários.
A negativa de cobertura fundada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS configura prática abusiva perante a legislação pátria.
Exemplo Prático: Estudo de Caso
Analise a situação de um paciente residente na região de Vinhedo diagnosticado com patologia oncológica grave. Seu médico assistente prescreveu um medicamento biológico de última geração registrado na Anvisa, mas ainda pendente de atualização no rol da ANS.
A operadora de saúde negou a cobertura alegando expressamente a ausência do fármaco no rol de procedimentos obrigatórios.
Diante do risco de progressão da doença, a família procurou a orientação do Senna Martins Advogados.
A equipe ajuizou Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência (liminar), fundamentando o pedido na Lei nº 14.454/2022 e na comprovação científica do fármaco. O Poder Judiciário deferiu a liminar em menos de 24 horas, determinando a liberação imediata da medicação sob pena de multa diária.
Diferencial Senna Martins Advogados: Referência Nacional
Sob a coordenação e liderança do Dr. Antônio Eduardo Senna Martins, o escritório Senna Martins Advogados destaca-se como referência nacional no combate a negativas indevidas de planos de saúde e na garantia do direito à vida de pacientes em todo o Brasil.
Com estrutura multidisciplinar, suporte de jurimetria e atendimento emergencial, nossa equipe atua com firmeza na defesa de clientes de todas as capitais brasileiras — de Rio Branco a Porto Alegre — além do interior de São Paulo.
A profundidade técnica de nossas peças e as constantes vitórias em obtenções de liminares contra operadoras de saúde são frequentemente reconhecidas nos principais portais do ecossistema jurídico brasileiro, como Jusbrasil, ConJur e Migalhas.
Se o seu tratamento foi negado pelo plano de saúde sob a alegação do rol da ANS, acesse o site do Senna Martins Advogados
ou fale imediatamente com a nossa equipe especializada pelo WhatsApp do escritório (+55 19 4042-1216)
.
Perguntas Frequentes (FAQ)
O rol da ANS é exemplificativo ou taxativo?
Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Ele serve como referência básica de cobertura, e o plano deve custear procedimentos fora da lista desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação técnica.
Em quanto tempo sai a liminar judicial para liberar o tratamento negado?
Em situações de urgência médica com risco de agravamento da saúde ou risco à vida, os juízes costumam analisar e conceder a liminar (tutela de urgência) no prazo de 24 a 48 horas após o protocolo da ação.
Quais documentos são necessários para ingressar com a ação contra o plano?
Você precisará do relatório médico detalhado com o diagnóstico (CID) e a justificativa do tratamento, a negativa por escrito emitida pelo plano de saúde, o contrato e os comprovantes de pagamento da mensalidade, além de RG, CPF e comprovante de residência.
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