Meta Descrição: O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Veja o que o STJ decidiu, o impacto da Lei 14.454 e como garantir seu tratamento. Acesse!
Receber a notícia de que um tratamento médico, exame ou cirurgia foi negado pelo plano de saúde gera uma enorme angústia. O momento mais frágil da vida do paciente costuma ser acompanhado de uma justificativa padrão da operadora: “o procedimento não consta no rol de cobertura da ANS”.
A dúvida sobre a natureza desse rol causa forte insegurança no consumidor. Afinal, a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar é um teto máximo que limita a medicina ou apenas uma garantia mínima de direitos?
Seja você um paciente em busca de um tratamento inovador em Manaus, um segurado aguardando cirurgia em São Paulo, um usuário em Brasília ou um morador na região de Vinhedo, o direito à saúde e à cobertura do seu plano possui regras nacionais claras que protegem você.
O que é o rol da ANS e qual a sua função?
O rol de procedimentos e eventos em saúde é uma lista editada e atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa lista estabelece a cobertura assistencial obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus usuários.
A função primária do rol é garantir um padrão mínimo de atendimento nos contratos de assistência suplementar à saúde em todo o território nacional.
Contudo, a velocidade das inovações e descobertas da medicina moderna é imensamente superior ao ritmo da burocracia estatal. Essa defasagem deixa medicamentos de última geração e terapias avançadas de fora da lista oficial por meses ou anos.
Rol da ANS: exemplificativo ou taxativo? O que o STJ decidiu?
O debate sobre a natureza da lista da ANS mobilizou o Poder Judiciário brasileiro por anos. Em junho de 2022, ao julgar o EREsp 1.886.929, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo mitigado.
Isso significa que as operadoras não estão obrigadas a cobrir tudo de forma irrestrita. Porém, o próprio STJ estabeleceu exceções expressas em que o plano deve cobrir procedimentos fora da lista.
A tese do STJ fixou que o tratamento fora do rol deve ser coberto quando preencher requisitos técnicos indispensáveis:
- Inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS;
- Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível;
- Recomendações de órgãos técnicos de renome nacional (Conitec) ou internacional.
O que mudou com a Lei nº 14.454/2022?
Diante do impacto social da decisão do STJ, o Congresso Nacional reagiu rapidamente e editou a Lei nº 14.454/2022
, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
.
A nova legislação estabeleceu superação legislativa (overriding) e consolidou que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura.
Art. 10, § 13 (Lei 9.656/98): Em caso de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de saúde.
A lei determina a obrigatoriedade da cobertura caso o tratamento possua eficácia comprovada por evidências científicas e plano terapêutico, ou seja recomendado pela Conitec ou por órgãos internacionais de saúde.
O plano de saúde pode negar o tratamento prescrito pelo médico?
Não. A jurisprudência consolidada do Poder Judiciário, fundamentada pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)
, estabelece que quem define a terapêutica adequada é o médico especialista que acompanha o paciente.
O Superior Tribunal de Justiça reforça na Súmula 608 a incidência do Código de Defesa do Consumidor na saúde suplementar. Se a doença possui cobertura contratual, a operadora não pode limitar o tipo de tratamento ou fármaco prescrito.
A negativa infundada com base na ausência do procedimento no rol da ANS configura conduta abusiva, passível de reversão judicial imediata por meio de liminar.
Exemplo Prático: Estudo de Caso
Analise o caso de um paciente residente na região de Vinhedo diagnosticado com uma patologia rara e grave. Seu médico assistente prescreveu um tratamento biológico moderno já aprovado pela Anvisa.
O plano de saúde negou a autorização argumentando que o medicamento ainda não havia sido incluído na atualização mais recente do rol da ANS.
A família buscou auxílio com o Senna Martins Advogados. A equipe ajuizou Ação Cominatória demonstrando a eficácia científica da terapia com base na Lei 14.454/2022. O Poder Judiciário concedeu a liminar judicial em menos de 24 horas, ordenando o fornecimento do tratamento completo sob pena de multa diária.
Diferencial Senna Martins Advogados: Referência Nacional
Sob a coordenação estratégica do Dr. Antônio Eduardo Senna Martins, o escritório Senna Martins Advogados destaca-se como referência nacional no combate às negativas abusivas de planos de saúde e na defesa do direito dos pacientes em todo o Brasil.
Com atuação multidisciplinar, suporte de jurimetria aplicada e atendimento emergencial, atuamos para clientes em todas as capitais brasileiras — de Rio Branco a Porto Alegre — além da região metropolitana de Campinas e Vinhedo.
A profundidade técnica de nossas peças e as vitórias na obtenção de liminares urgentes são frequentemente reconhecidas nos principais portais do ecossistema jurídico do país, como Jusbrasil, ConJur e Migalhas.
Se o seu plano negou um tratamento sob a justificativa do rol da ANS, acesse o site do Senna Martins Advogados
ou entre em contato com nossa equipe pelo WhatsApp do escritório (+55 19 4042-1216)
.
Perguntas Frequentes (FAQ)
O rol da ANS é exemplificativo ou taxativo atualmente?
Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passa a ser considerado uma referência básica exemplificativa de cobertura. O plano é obrigado a custear tratamentos fora do rol desde que preenchidos os requisitos de comprovação científica ou recomendação técnica.
Em quanto tempo é possível obter uma liminar contra a negativa do plano?
Em situações de urgência médica com risco de agravamento da saúde ou risco de vida, o pedido de tutela de urgência (liminar) costuma ser analisado pelo juiz no prazo de 24 a 48 horas após a distribuição do processo.
Quais documentos preciso para processar o plano por negar um procedimento fora do rol?
É fundamental apresentar o relatório médico detalhado justificando a necessidade do tratamento (com o CID da doença), a negativa formal do plano de saúde por escrito, os comprovantes de pagamento das mensalidades e os documentos pessoais do paciente.
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