A negativa de cobertura de uma cirurgia é uma das situações mais angustiantes na relação com o plano de saúde. O paciente precisa do procedimento, muitas vezes com urgência, e a operadora recusa o pagamento. A boa notícia: na grande maioria dos casos, essa negativa é abusiva e ilegal, e a Justiça pode obrigar o plano a autorizar a cirurgia em poucos dias.
Quando a negativa é ilegal
O plano de saúde não pode negar uma cirurgia que esteja coberta pelo contrato ou pelo rol da ANS. A recusa é ilegal quando o procedimento é indicado pelo médico, tem eficácia reconhecida e não existe exclusão contratual expressa e válida. O STJ consolidou que o fato de o tratamento não estar no rol não exime o plano de custeá-lo quando há comprovação científica da necessidade.
Casos como cirurgias de hérnia, vesícula, cardíacas, ortopédicas e oncológicas são frequentemente negados com justificativas genéricas — e revertidos em juízo.
A liminar: o caminho rápido
Em casos urgentes, a tutela de urgência (liminar) é a ferramenta decisiva: o juiz pode determinar que o plano autorize a cirurgia em 24 a 72 horas, sob pena de multa diária. A liminar não espera o fim do processo — ela garante o procedimento enquanto a ação tramita.
Para obtê-la, é essencial a documentação completa: pedido médico detalhado, laudos, exames e a negativa por escrito do plano, que hoje é obrigatória e deve ser justificada (RN 623/2024 da ANS).
O que fazer passo a passo
- Exija a negativa por escrito, com justificativa técnica.
- Reúna prescrição, laudos e exames do médico assistente.
- Registre reclamação na ANS (não suspende o prazo, mas documenta).
- Procure um advogado com urgência — o tempo é parte essencial do direito.
Conclusão
A negativa de cirurgia não é a palavra final. A jurisprudência é amplamente favorável ao paciente, e a liminar garante o procedimento quando a necessidade é comprovada. O Senna Martins Advogados atua com urgência em casos de negativa de cirurgia, obtendo liminares e acompanhando a ação até a autorização definitiva.
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