Carência em plano de saúde: o que a operadora pode (e não pode) exigir

Por Senna Martins Advogados

A carência é um dos pontos mais confusos e mal explicados dos contratos de plano de saúde. Por um lado, ela é prevista em lei e permite à operadora exigir um período mínimo antes de cobrir certos procedimentos. Por outro, a mesma lei e as normas da ANS impõem limites rígidos a esses prazos, e o plano não pode simplesmente inventar regras ou negar cobertura com base em uma carência que não existe ou que já foi cumprida.

Este artigo organiza, com base na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS, o que é regra, o que é abuso e como o beneficiário deve agir.

O que a lei permite: os prazos máximos de carência

A Lei 9.656/98, em seu art. 12, V, fixa os prazos máximos de carência que os planos podem exigir:

Situação	Prazo máximo
Urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames simples	30 dias
Exames de alta complexidade, internações e cirurgias	180 dias
Parto a termo	300 dias
Doenças ou lesões preexistentes (CPT)	até 24 meses, com regras específicas

Esses são os tetos. O plano pode estabelecer prazos menores, mas nunca maiores, e qualquer cláusula que ultrapasse esses limites é abusiva e nula.

O que a operadora NÃO pode fazer

Exigir carência de quem fez portabilidade. Quem mudou de operadora sem interrupção da cobertura tem direito à portabilidade de carências, ou seja, pode levar para o novo plano os prazos já cumpridos no anterior. As regras estão na RN 557/2022 da ANS (que consolidou a RN 438/2018). A condição é que o novo plano cubra, no mínimo, as mesmas doenças e procedimentos do plano anterior. Quando isso ocorre, a carência é zerada ou reduzida, e o plano não pode exigi-la de novo.

Aplicar carência em doença preexistente sem oferecer a CPT. Para doenças ou lesões preexistentes (já conhecidas no momento da contratação), o plano não pode simplesmente negar cobertura. Ele deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que limita por até 24 meses apenas os procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de internação relacionados à doença declarada, sem afetar o restante da cobertura. Alternativamente, pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade que garante cobertura integral desde o início.

Negar urgência e emergência alegando carência. O atendimento de urgência e emergência é devido após 24 horas de contrato, independentemente de qualquer outra carência. Negar atendimento de urgência com base em carência é abuso grave, inclusive com potencial risco à vida.

Inventar prazos acima do teto legal. Nenhuma cláusula contratual pode criar carências maiores que as da lei. Previsão contratual em desconformidade com a Lei 9.656/98 é nula.

Uma nuance importante sobre parto

A carência para parto a termo é de 300 dias. Porém, o parto de emergência, que configura urgência, deve ser coberto após as 24 horas de contrato, ainda que dentro do período de carência regular. A jurisprudência é firme: em situação de emergência, a proteção à vida prevalece sobre cláusulas comerciais de carência. A gestante não pode ficar desamparada em uma emergência obstétrica por causa de prazo contratual.

O que fazer se o plano descumprir

1. Guarde o contrato, a data de contratação e os comprovantes. A prova do vínculo e do tempo de cobertura é a base de tudo.
2. Registre reclamação na ANS. A agência fiscaliza as operadoras e pode sancioná-las por descumprimento das regras de carência.
3. Acione o Procon. A relação é de consumo, e o Procon pode notificar e multar a operadora.
4. Busque o Judiciário. Em casos de urgência ou risco ao tratamento, é possível obter liminar obrigando o plano a autorizar o procedimento, com indenização quando cabível.

Conclusão

A carência existe, mas tem limites legais claros. O plano não pode exigir prazos maiores que os da Lei 9.656/98, não pode negar urgência e emergência, não pode ignorar a portabilidade e não pode tratar doença preexistente sem oferecer a CPT. Tudo isso é direito do beneficiário, e o desconhecimento dessas regras é o que faz muita gente aceitar negativas ilegais.

Conhecer os prazos e os limites é o primeiro passo; saber exigi-los é o que garante o acesso ao tratamento. O Senna Martins Advogados está à disposição para analisar contratos, verificar carências aplicadas e orientar a estratégia adequada em cada caso.

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Fontes de conferência:

• Lei 9.656/98, art. 12, V (prazos máximos de carência: 24h, 30 dias, 180 dias e 300 dias).
• ANS, RN 557/2022 (portabilidade de carências, consolidação da RN 438/2018).
• ANS, página oficial da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.
• Jurisprudência (TJMG): em emergência, a proteção à vida prevalece sobre cláusulas de carência em parto de emergência.