Coparticipação no plano de saúde: o plano não pode cobrar o que quiser

Por Senna Martins Advogados

A coparticipação é realidade para milhões de brasileiros: em troca de uma mensalidade menor, o beneficiário paga parte do valor de cada procedimento — consulta, exame, cirurgia. O que poucos sabem é que essa cobrança não é livre: existem limites legais, regulatórios e jurisprudenciais, e cobranças acima desses limites são abusivas. Quem paga coparticipação sem conhecer essas regras pode estar sendo lesado todo mês sem saber. Este artigo explica os limites que protegem o consumidor e como identificar uma cobrança abusiva.

O que é a coparticipação e por que ela tem limites

A coparticipação é um fator moderador: o beneficiário compartilha o custo de cada procedimento, incentivando o uso racional do plano em troca de uma mensalidade menor. O modelo é legal — o STJ reconhece a validade da cláusula de coparticipação, em percentual ou valor fixo, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

É exatamente nesse ponto que entra a proteção: quando a coparticipação é tão alta que impede o beneficiário de realizar o tratamento, a cláusula se torna abusiva. E a jurisprudência criou parâmetros objetivos para identificar esse abuso.

O limite de 50%: o parâmetro do STJ

O STJ consolidou, na edição 270 de sua Jurisprudência em Teses (novembro de 2025), dois parâmetros essenciais:

• Limite de 50%: nos planos em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde. Ou seja, por cada procedimento, a parcela cobrada do beneficiário não pode ultrapassar metade do valor que o plano paga ao prestador.
• Limite mensal: o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipação não pode ser maior que o valor de uma mensalidade. Isso impede que um mês de tratamento transforme a coparticipação em um valor inalcançável.

Cobranças acima desses limites configuram abuso e geram direito à devolução dos valores pagos a mais, além de indenização quando cabível. Os tribunais vêm aplicando esses parâmetros para limitar taxas abusivas em 2026, como destaca o próprio post.

As regras da ANS

A ANS também estabelece limites e deveres de transparência. A RN 433/2018 definiu o percentual máximo de 40% a ser cobrado da operadora para a realização de procedimentos e determinou limites mensal e anual de desembolso — regras consolidadas na RN 557/2022, que hoje rege a contratação dos planos.

Além dos limites, a ANS exige transparência: o contrato deve especificar claramente os percentuais, valores máximos por procedimento e o teto de gastos, com informações acessíveis ao beneficiário. Contratos que não informam esses dados, ou que os alteram de forma oculta, violam as normas da agência.

É importante precisar: não existe um percentual único e universal aplicável a todos os contratos. O que existe é um conjunto de tetos — o limite de 50% do STJ sobre o valor contratado com o prestador, o limite mensal equivalente à mensalidade e os tetos da ANS —, e o contrato de cada beneficiário define como a coparticipação funciona na prática. A análise de cada caso é o que revela o abuso.

Quando a coparticipação é abusiva

A cobrança tende a ser considerada abusiva quando:

• o percentual cobrado excede 50% do valor contratado entre operadora e prestador;
• o desembolso mensal supera o valor da mensalidade;
• a cobrança inviabiliza o acesso ao tratamento, transformando o plano em letra morta;
• os valores ou percentuais não estão claros no contrato ou são alterados de forma unilateral e oculta;
• a coparticipação é usada, na prática, para encarecer o custo final muito além do contratado, funcionando como reajuste disfarçado.

Nesses casos, o beneficiário tem direito à devolução em dobro dos valores pagos indevidamente (art. 42, parágrafo único, do CDC), à revisão da cláusula e, quando cabível, à indenização por danos morais.

O que fazer diante de uma cobrança abusiva

1. Analise o contrato. Verifique o que está previsto sobre percentuais, valores máximos por procedimento e tetos de desembolso.
2. Guarde os comprovantes. Boletos, faturas e extratos das coparticipações cobradas mês a mês são a base da contestação.
3. Exija o detalhamento. O plano é obrigado a informar como a coparticipação foi calculada em cada procedimento.
4. Registre reclamação na ANS. A agência fiscaliza o cumprimento das regras de coparticipação.
5. Busque a via judicial. Com os limites do STJ e da ANS em mãos, é possível obter a devolução dos valores e a correção da cláusula.

Conclusão

O plano de saúde não pode cobrar o que quiser a título de coparticipação. O limite de 50% do valor contratado com o prestador, o teto mensal equivalente à mensalidade e as regras de transparência da ANS formam um arsenal de proteção que a maioria dos beneficiários desconhece — e que os tribunais aplicam para limitar taxas abusivas.

Se você sente que paga coparticipação em excesso, não aceite passivamente. O Senna Martins Advogados está à disposição para analisar seu contrato e suas faturas, verificar se os limites foram respeitados e orientar a estratégia — administrativa ou judicial — para recuperar o que foi pago a mais.

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Fontes de conferência:

• STJ, Jurisprudência em Teses, edição 270 (nov/2025): coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre operadora e prestador; desembolso mensal limitado ao valor da mensalidade.
• ANS, RN 433/2018 (percentual máximo de 40% por procedimento; limites mensal e anual) — regras consolidadas na RN 557/2022.
• CDC, art. 42, parágrafo único (devolução em dobro de valores pagos indevidamente).
• STJ, jurisprudência firme (coparticipação é legal desde que não inviabilize o acesso à saúde).