Receber a notícia de que o plano de saúde negou a autorização para uma cirurgia é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. A boa notícia: a negativa abusiva pode — e deve — ser revertida, e o Judiciário brasileiro tem mecanismos de urgência para garantir o seu direito à saúde.
Neste guia, você entende quando a negativa é ilegal, quais prazos a operadora deve cumprir, como agir passo a passo e o que os julgados mais recentes — do STJ e do STF — dizem sobre o tema.
A regra geral: a cirurgia indicada pelo médico deve ser coberta
Em regra, o plano de saúde deve cobrir os procedimentos necessários ao tratamento da doença que está dentro do contrato. A negativa baseada apenas em “falta de previsão no rol da ANS”, “carência” ou “material não coberto” é, na maioria dos casos, abusiva — e o Superior Tribunal de Justiça já decidiu, em diversas oportunidades, que é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário, como compila a jurisprudência consolidada sobre negativa de cirurgia e danos morais.
A grande virada: o rol da ANS deixou de ser taxativo
Por muito tempo, a polêmica foi saber se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) era “taxativo” (lista fechada) ou “exemplificativo” (lista mínima). Essa discussão teve três momentos decisivos:
1. STJ (junho/2022): a 2ª Seção decidiu que o rol era, em regra, taxativo, mas fixou exceções para cobertura de procedimentos não previstos — veja a notícia oficial do STJ.
2. Lei 14.454/2022 (setembro/2022): três meses depois, o Congresso reverteu esse entendimento. A lei alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu que o rol da ANS não é taxativo, obrigando a cobertura de exames ou tratamentos fora da lista quando cumpridos critérios objetivos — essencialmente: eficácia científicamente comprovada do tratamento, recomendação de órgãos técnicos (como CONITEC e NatJus) e evidências em publicações científicas. Veja o texto oficial da lei no Planalto.
3. STF (setembro/2025): o Supremo fixou regras para a autorização de procedimentos fora do rol da ANS, alinhadas à Lei 14.454/2022 — permitindo obrigar os planos a cobrir quando houver comprovação da eficácia e segurança do tratamento, como noticiou a Agência Brasil e o G1.
Resumo prático: a escolha do tratamento é do médico assistente, não do plano. A negativa só se sustenta se houver vedação expressa e válida ou falta de comprovação de eficácia — e cabe ao plano justificar.
Os prazos que a operadora deve cumprir
A ANS estabelece prazos obrigatórios para autorização e atendimento:
- Urgência e emergência: atendimento imediato (a negativa nessas hipóteses é ainda mais grave);
- Alta complexidade e internações eletivas: a RN ANS 623/2024 reduziu os prazos para autorização — de 21 para 10 dias úteis a partir de julho de 2025, como explica a análise publicada no Valor;
- Sem prestador na rede: o plano deve custear o atendimento externo, com reembolso em até 30 dias (RN 566/2022);
- Garantia de atendimento e resposta: as obrigações de resposta e de atendimento estão disciplinadas pela RN 623/2024 e RN 566/2022.
Se o prazo expirou sem resposta ou com negativa, o paciente está autorizado a buscar seus direitos.
Justificativas abusivas mais comuns
Os tribunais vêm reconhecendo como abusivas negativas como:
- “Não está no rol da ANS” — superado pela Lei 14.454/2022 e pelo STF;
- “Material fora do rol” — quando o material é necessário ao procedimento coberto;
- “Cirurgia fora da rede credenciada” — quando a rede não tem prestador ou quando houve negativa prévia: o STJ já determinou o ressarcimento de cirurgia feita fora da rede após negativa de cobertura — veja a notícia oficial do STJ;
- “É experimental / off label” — salvo falta comprovada de eficácia;
- “Carência” — quando já cumprida ou em caso de urgência, em que a carência pode ser afastada.
A negativa abusiva, além de obrigar a cobertura, pode gerar indenização por dano moral.
O que fazer passo a passo
- Exija a negativa por escrito, com justificativa técnica — isso é essencial para a sua defesa;
- Reúna a documentação: prescrição do médico assistente, laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade da cirurgia;
- Registre reclamação na ANS (canal de atendimento ao consumidor) — para planos regulamentados, a ANS pode notificar a operadora;
- Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — em casos de urgência, o tempo é o inimigo;
- Ingresse com tutela de urgência (liminar): a Justiça pode determinar, em horas ou dias, que o plano autorize a cirurgia imediatamente, sob pena de multa diária;
- Na ação definitiva, além da cobertura, é possível pedir indenização por dano moral e ressarcimento de valores pagos.
No nosso artigo sobre como conseguir a cirurgia na Justiça, detalhamos esse passo a passo — a negativa por escrito e a reunião de prescrição, laudos e exames são o ponto de partida de qualquer reversão.
O que a Justiça tem decidido
O cenário jurisprudencial é favorável ao paciente, com nuances importantes:
- Dano moral: o STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição do paciente e dá direito à indenização — como registrou o tribunal em 2016. Mas atenção: em 2026, o STJ também esclareceu que a negativa indevida não gera dano moral presumido automaticamente — é preciso avaliar as circunstâncias concretas e os efeitos da negativa, como mostra a notícia oficial. Ou seja: a indenização existe nos casos de conduta abusiva com repercussão efetiva, mas não é automática;
- Cobertura: a negativa de procedimento indicado pelo médico para preservar a vida é descabida, conforme jurisprudência constante do STJ;
- Ressarcimento: cirurgia feita fora da rede após negativa deve ser ressarcida (STJ, 2022);
- Tutela de urgência: os tribunais deferem liminares determinando internações e cirurgias diante de risco à vida, sem limitação temporal, como exemplifica decisão do TJ-RJ.
Como o Senna Martins Advogados pode ajudar
No Senna Martins Advogados, o Direito à Saúde é uma das nossas áreas de maior atuação — somos especialistas em reverter negativas de cirurgias, exames e medicamentos de alto custo. Nossa equipe atua em:
- Tutelas de urgência (liminares) para liberação imediata de cirurgias e internações;
- Ações de obrigação de fazer contra negativas de cobertura, com pedido de multa diária;
- Ações de indenização por dano moral decorrente de negativa abusiva;
- Ressarcimento de valores pagos por cirurgias e tratamentos;
- Revisão de reajustes abusivos e defesa do consumidor perante operadoras e ANS.
Conclusão
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde não é o fim da linha — muito pelo contrário. Com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo; com a decisão do STF de 2025, os critérios de cobertura ficaram mais claros; e com a tutela de urgência, a Justiça pode liberar a sua cirurgia em questão de dias — ou horas.
Se o seu plano negou uma cirurgia, não espere o quadro se agravar: exija a negativa por escrito, reúna os documentos e procure um advogado especializado em Direito à Saúde. O seu direito à vida e à saúde é protegido pela Constituição — e a lei está do seu lado.
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