Plano de saúde negou sua cirurgia? A negativa não é a palavra final

Por Senna Martins Advogados

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia é, para a maioria dos pacientes, um golpe duplo: além do problema de saúde, surge a incerteza sobre como custear o procedimento. A primeira sensação é de impotência. Mas é preciso entender uma coisa: a negativa administrativa não é a palavra final, é apenas o começo de uma defesa estratégica. A legislação, as normas da ANS e a jurisprudência protegem o beneficiário, e reverter a recusa costuma ser possível, inclusive com urgência.

Este artigo explica quando a negativa de cirurgia é abusiva, quais prazos o plano deve cumprir e como agir para garantir o procedimento.

Os prazos que o plano deve cumprir

Antes de falar em negativa, é preciso conhecer os prazos. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS reduziu de 21 para 10 dias úteis o prazo para a operadora responder sobre procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações eletivas, categoria em que se inserem a maioria das cirurgias.

A mesma norma veda respostas genéricas como “em análise”: o plano deve se manifestar de forma objetiva, aprovando ou negando o pedido. Em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, e a resposta da operadora também. Quando o prazo passa sem resposta, o silêncio já configura descumprimento, independentemente de uma negativa formal.

Quando a negativa de cirurgia é abusiva

A negativa tende a ser considerada abusiva quando o procedimento:

• está previsto no rol da ANS ou tem cobertura contratual;
• foi indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento;
• e a recusa não se baseia em justificativa técnica plausível, mas em alegações genéricas ou comerciais.

O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para tratamento prescrito pelo médico quando a doença é coberta pelo contrato (AgInt no REsp 1.682.692). A corte também já determinou o ressarcimento de cirurgia realizada fora da rede credenciada após negativa indevida, em caso de urgência com risco à vida, como no precedente envolvendo o implante de marca-passo.

A questão do rol da ANS

Se a cirurgia não estiver prevista no rol da ANS, a negativa ainda não é automaticamente válida. O Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, reconheceu a taxatividade mitigada do rol: os planos podem ser obrigados a custear procedimentos não listados, desde que observados critérios técnicos cumulativos, entre eles a prescrição pelo médico assistente, a inexistência de negativa expressa da ANS e a comprovação de eficácia e segurança. A Lei 14.454/2022 já seguia nessa linha, ao admitir a cobertura de tratamentos fora do rol com comprovação científica ou recomendação de órgão técnico.

Na prática, o rol não é uma barreira absoluta: é um piso de cobertura, e a indicação médica fundamentada tem peso decisivo.

O que fazer quando o plano nega

O caminho recomendado:

1. Formalize a solicitação e guarde o protocolo. A prova do pedido, da data e da negativa é a base de tudo.
2. Exija a negativa por escrito, com justificativa técnica. O beneficiário tem direito ao motivo da recusa, e respostas genéricas são vedadas pela RN 623/2024.
3. Registre reclamação na ANS e no Procon. Ambas as vias podem notificar e sancionar a operadora.
4. Busque o Judiciário com urgência. Em casos de risco ao tratamento, é possível obter liminar obrigando o plano a autorizar a cirurgia em poucos dias, antes mesmo da citação da operadora, com pedido de indenização por danos morais e materiais quando cabível.

A via judicial costuma ser decisiva nos casos de cirurgia, porque a tutela de urgência pode garantir o procedimento no momento em que ele é clinicamente necessário, evitando o agravamento do quadro.

Conclusão

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde não é a palavra final. Os prazos da ANS, a taxatividade mitigada do rol, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ formam um arsenal de proteção que permite reverter a recusa, muitas vezes com liminar e em poucos dias.

O que separa o paciente que espera do paciente que garante o procedimento é a informação e a estratégia. O Senna Martins Advogados está à disposição para orientar em todas as etapas, da análise da negativa à propositura da ação contra a operadora, buscando a liberação rápida da cirurgia e a reparação pelos danos sofridos.

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Fontes de conferência:

• ANS, RN 623/2024 (DOU 17/12/2024; em vigor 01/07/2025; PAC e internação eletiva em 10 dias úteis; veda respostas genéricas).
• STF, julgamento de 18/09/2025 (taxatividade mitigada do rol da ANS e critérios para cobertura fora da lista).
• Lei 14.454/2022 (cobertura excepcional de tratamentos fora do rol com comprovação científica).
• STJ, AgInt no REsp 1.682.692 (abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito).
• STJ, notícia de 06/07/2022 (ressarcimento por cirurgia realizada fora da rede após negativa indevida com risco de morte).