Plano de saúde recusou tratamento como “experimental”? A recusa costuma ser abusiva

Por Senna Martins Advogados

Uma das justificativas mais usadas por operadoras de planos de saúde para negar o custeio de uma terapia é chamá-la de “experimental”. A palavra assusta, e muitos pacientes aceitam a negativa sem saber que ela, na maioria dos casos, não resiste a uma análise jurídica. Quando o tratamento tem comprovação científica e indicação médica fundamentada, a recusa baseada apenas no rótulo de “experimental” costuma ser considerada abusiva pela Justiça.

Este artigo explica o que a lei e os tribunais dizem sobre o tema e como o paciente deve agir diante dessa negativa.

O que a lei estabeleceu

O ponto de partida é a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98). Ela estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, não uma lista fechada, e que tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando:

• houver recomendação de órgão técnico, nacional ou estrangeiro; ou
• houver comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento.

Ou seja, o que define a cobertura não é o nome que a operadora dá ao tratamento, mas a existência de evidência científica e de indicação médica. O rótulo “experimental”, sem demonstração de ausência de eficácia, não é justificativa válida.

O que o STF decidiu

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal consolidou o entendimento, ao julgar o tema da cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. A Corte reconheceu a taxatividade mitigada da lista: os planos podem ser obrigados a custear procedimentos não previstos, desde que observados, cumulativamente, critérios técnicos, entre eles a prescrição pelo médico assistente, a inexistência de negativa expressa da ANS e a comprovação científica de eficácia e segurança.

A decisão reforçou o que a Lei 14.454/2022 já previa: o critério decisivo é científico, não a classificação contratual feita pela operadora.

O que o STJ decidiu

O Superior Tribunal de Justiça tem precedente diretamente aplicável ao tema: o plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente unicamente sob o argumento de uso off-label ou em caráter experimental. Se o fármaco tem registro na agência sanitária e há indicação médica, a negativa é abusiva.

Há um limite que precisa ser conhecido: pelo Tema 990 do STJ, as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamento sem registro na ANVISA. Ou seja, a proteção alcança os tratamentos com respaldo científico e regulatório; não se estende a terapias verdadeiramente experimentais, sem evidência e sem registro, em que a recusa pode ser legítima.

Na prática, quando a recusa é abusiva

A negativa tende a ser considerada abusiva quando o tratamento:

• é registrado ou autorizado pela ANVISA (ou recomendado por órgão técnico reconhecido);
• tem comprovação científica de eficácia e segurança;
• foi prescrito por médico habilitado;
• e a recusa se baseia apenas no rótulo de “experimental” ou na ausência de previsão no rol, sem justificativa técnica real.

Nesses casos, além de obter a liberação do tratamento, o paciente pode pleitear indenização por danos morais, especialmente quando a demora agrava o quadro clínico.

O que fazer diante da negativa

1. Guarde a prescrição médica, o pedido e a negativa por escrito. A prova documental é a base da contestação.
2. Exija a justificativa técnica da recusa por escrito. “Experimental” não basta: a operadora deve demonstrar ausência de eficácia ou de registro.
3. Registre reclamação na ANS e no Procon. Ambas podem notificar e sancionar a operadora.
4. Busque o Judiciário. Em casos de urgência, é possível obter liminar obrigando o plano a custear o tratamento em poucos dias, além da indenização cabível.

A via judicial costuma ser decisiva nos casos graves, porque a tutela de urgência pode garantir o acesso imediato ao tratamento antes mesmo da citação da operadora.

Conclusão

Chamar um tratamento de “experimental” não é, por si só, motivo válido para negar cobertura. A jurisprudência, o STF e a Lei 14.454/2022 são claros: o que importa é a comprovação científica e a indicação médica fundamentada. A recusa que ignora esses critérios é abusiva e pode ser revertida, com liminar e indenização.

O Senna Martins Advogados atua estrategicamente na defesa de pacientes contra negativas indevidas, da análise do caso à liberação rápida do procedimento. Se você recebeu uma negativa baseada em “tratamento experimental”, não aceite sem orientação.

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Fontes de conferência:

• Lei 14.454/2022 (critérios de cobertura de exames e tratamentos fora do rol da ANS).
• STF, julgamento de 18/09/2025 (taxatividade mitigada do rol e critérios para cobertura fora da lista).
• STJ, precedente sobre recusa de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico sob alegação de uso off-label ou experimental.
• STJ, Tema 990 (operadoras não obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA).