Por Senna Martins Advogados
A negativa de cobertura de uma cirurgia é uma das situações mais angustiantes para um paciente: além do problema de saúde, surge a incerteza sobre o tratamento. O ponto de partida, porém, é tranquilizador: o plano de saúde não pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico sem justificativa técnica válida, e mesmo quando apresenta uma justificativa, muitas vezes ela é ilegal. Este artigo organiza, com base nas normas da ANS e na jurisprudência, o passo a passo para reverter a negativa.
Os prazos que o plano deve cumprir
Antes de agir, é essencial conhecer os prazos de resposta da operadora, fixados pela RN 395/2016 e atualizados pela RN 623/2024 (em vigor desde 1º de julho de 2025):
| Situação | Prazo de resposta da operadora |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediata |
| Pedido assistencial em geral | Até 5 dias úteis |
| Cirurgia (procedimento de alta complexidade) e internação eletiva | Até 10 dias úteis |
| Demandas não assistenciais (cancelamento, reajuste, portabilidade) | Até 7 dias úteis |
Desde a RN 623/2024, a operadora não pode responder com “em análise”: deve se manifestar de forma objetiva, autorizando ou negando, com justificativa por escrito quando houver negativa. O silêncio além do prazo já configura descumprimento.
Uma correção necessária: o prazo da ANS
O post original afirma que “a ANS pode determinar a cobertura em até 48h”. É preciso precisar esse ponto para não criar expectativa equivocada. O que existe, na prática, são dois prazos distintos:
- 48 horas é o prazo para a operadora fornecer a justificativa por escrito da negativa, quando solicitada pelo beneficiário, conforme as regras da ANS sobre negativa de cobertura.
- 5 dias úteis é o prazo para a operadora responder à Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o procedimento gerado quando o beneficiário registra reclamação na ANS. A NIP é uma mediação: a ANS notifica a operadora, que deve se manifestar, mas não há garantia de que a cobertura seja determinada nesse prazo.
Ou seja, a reclamação na ANS é uma via importante e gratuita, mas a “determinação de cobertura em 48h” não é uma regra garantida. Para casos urgentes, a via judicial é, na prática, o caminho mais rápido e eficaz.
O passo a passo para reverter a negativa
Passo 1 — Formalize o pedido e reúna a documentação. Guarde a prescrição médica, o pedido cirúrgico, exames, laudos e o número de protocolo da solicitação ao plano. Essa documentação é a base de tudo.
Passo 2 — Exija a negativa por escrito, com justificativa técnica. O beneficiário tem direito ao motivo da recusa, e a operadora deve fornecê-lo em até 48 horas quando solicitado. Respostas genéricas são vedadas pela RN 623/2024.
Passo 3 — Registre reclamação na ANS. Pelo site ou telefone 0800, a reclamação gera a Notificação de Intermediação Preliminar, que obriga a operadora a responder em até 5 dias úteis. A via administrativa também serve como prova em eventual ação judicial.
Passo 4 — Busque a via judicial. Com a documentação correta, é possível obter liminar (tutela de urgência) que obriga o plano a autorizar a cirurgia em poucos dias, sob pena de multa diária. Em casos de urgência com risco ao tratamento, essa é a via mais rápida — muitas vezes mais célere que a reclamação administrativa.
Passo 5 — Conte com um advogado especializado. A análise da negativa, a verificação da legalidade da justificativa e a preparação da ação exigem técnica. Um advogado com atuação em saúde suplementar consegue estruturar o pedido de liminar e acelerar a liberação do procedimento.
Quando a negativa é abusiva
A negativa de cirurgia tende a ser considerada abusiva quando:
- o procedimento está previsto no rol da ANS ou tem cobertura contratual;
- foi indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento;
- e a recusa se baseia em alegações genéricas ou comerciais, sem justificativa técnica real.
Mesmo fora do rol, a recusa não é automaticamente válida: o STF, em setembro de 2025, reconheceu a taxatividade mitigada do rol, e a Lei 14.454/2022 admite a cobertura de tratamentos com comprovação científica ou recomendação de órgão técnico. O STJ, por sua vez, considera abusiva a negativa de tratamento prescrito quando a doença é coberta e já determinou o ressarcimento de cirurgia realizada fora da rede após recusa indevida com risco à vida.
Conclusão
A negativa de cirurgia não é a palavra final. Os prazos da ANS, a exigência de justificativa por escrito, a reclamação administrativa e a liminar judicial formam um caminho claro para reverter a recusa e garantir o tratamento. O passo a passo existe, e a informação correta sobre cada prazo é o que torna a estratégia eficaz.
O Senna Martins Advogados atua com urgência em casos de negativa de cirurgia, da análise da documentação à obtenção de liminares, para garantir que sua saúde não espere.
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Fontes de conferência:
- ANS, RN 395/2016 (prazo de resposta às solicitações de cobertura) e RN 623/2024 (DOU 17/12/2024; em vigor 01/07/2025; PAC e internação eletiva em 10 dias úteis; veda respostas genéricas).
- ANS, RN 343/2013 e RN 483/2022 (procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar — NIP; resposta da operadora em até 5 dias úteis nos casos assistenciais).
- ANS, regra de negativa por escrito em até 48 horas quando solicitada pelo beneficiário (conforme noticiado pelo CFM).
- STF, julgamento de 18/09/2025 (taxatividade mitigada do rol da ANS).
- Lei 14.454/2022 (cobertura excepcional de tratamentos fora do rol).
- STJ, AgInt no REsp 1.682.692 (abusividade da negativa) e notícia de 06/07/2022 (ressarcimento por cirurgia fora da rede após negativa indevida).
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