Este modelo pode ser usado pelo próprio paciente, por representante legal ou por familiar com documentação adequada para pedir cópia integral ou parcial do prontuário médico em hospital, UPA, UBS, ambulatório ou unidade conveniada ao SUS.
Modelo
À Direção da Unidade de Saúde / Setor de Prontuários
Assunto: Solicitação de cópia de prontuário médico
Eu, [NOME COMPLETO DO PACIENTE OU REQUERENTE], nacionalidade [___], estado civil [___], profissão [___], portador(a) do RG nº [___] e CPF nº [___], residente e domiciliado(a) em [ENDEREÇO COMPLETO], venho, respeitosamente, requerer a cópia [integral/parcial] do prontuário médico referente ao atendimento realizado nessa unidade de saúde em nome de [NOME DO PACIENTE], data de nascimento [___], CPF nº [___], Cartão SUS nº [___] (se houver), no período de [DATA INICIAL] a [DATA FINAL].
Caso o pedido seja de cópia parcial, solicita-se especificamente os seguintes documentos: [ex.: ficha de atendimento, evolução médica e de enfermagem, prescrições, exames, laudos, relatório de alta, termo de consentimento, boletim cirúrgico, anestesia, registros de internação].
A presente solicitação é feita para a seguinte finalidade: [uso pessoal / continuidade de tratamento / consulta com outro profissional / instrução de procedimento administrativo / instrução de processo judicial].
Nos termos dos direitos do paciente, requer-se que o acesso seja viabilizado com a maior brevidade possível, com indicação do procedimento para retirada, envio digital ou apresentação de eventuais exigências complementares.
Se o pedido estiver sendo formulado por representante legal ou por familiar de paciente falecido, seguem anexos os documentos comprobatórios da legitimidade do requerente.
Termos em que,
Pede deferimento.
[CIDADE], [DATA]
__________________________________
[NOME COMPLETO]
Telefone: [___]
E-mail: [___]
Documentos para anexar
- Documento oficial com foto do paciente ou do requerente.
- CPF e comprovante de residência, quando solicitado pela unidade.
- Dados do atendimento, como datas, especialidade, número do prontuário ou da internação, se conhecidos.
- Procuração, termo de tutela, curatela ou guarda, quando houver representante legal.
- Em caso de paciente falecido, certidão de óbito e prova do vínculo familiar ou sucessório.
Versão curta do pedido
Solicito a cópia integral do prontuário médico do paciente [NOME], referente aos atendimentos realizados nesta unidade entre [DATA] e [DATA], para fins de [FINALIDADE], com entrega por [e-mail / retirada presencial / outro meio].
Observações práticas
O pedido pode ser feito de forma integral ou parcial, e várias unidades exigem que o requerente identifique claramente o período e a finalidade da solicitação. O paciente tem direito de consultar o prontuário e obter cópia, cabendo ao hospital facilitar esse acesso.
Postado por :
Antônio Eduardo Senna Martins
27 abr